CRIOTERAPIA - A utilização do frio em Medicina Desportiva

A utilização do frio em tecidos orgânicos com objectivos terapêuticos denomina-se CRIOTERAPIA. Em medicina desportiva, a crioterapia (gelo) é um importante instrumento de trabalho pela sua capacidade de induzir efeitos analgésicos, anti-inflamatórios e prevenir/diminuir o edema.

Zonas de aplicação

A utilização do frio sobre regiões pouco profundas, como pulso, mão, pé, dedos deve ter a duração de 5 a 10 minutos. - Quando a aplicação é sobre áreas mais densas como o quadrícipes ou isquiotibiais, a duração pode ir até aos 15/20 min.

Efeitos fisiológicos na área de aplicação:

² Vasoconstrição que limita a passagem da corrente sanguínea

² Diminuição da dor

² Diminuição do espasmo muscular

² Diminuição da excitabilidade muscular

² Diminuição do fluxo linfático

² Diminuição do metabolismo

² Diminuição da velocidade de condução nervosa

² Diminuição da formação /acumulação de edema

A crioterapia alcança os objectivos da fase aguda, criando vasoconstrição para ajudar a controlar a hemorragia, diminuir o edema primário e para interromper o ciclo dor-espasmo.

Fisiologicamente: A dor diminui pelas alterações provocadas ao nível dos impulsos nervosos; Ao diminuir o espasmo e a dor estamos a criar condições para o início precoce do movimento activo (melhorias na amplitude de movimento); O benefício mais importante do movimento activo durante a fase aguda é a redução do edema pelo facto de existir contracção muscular (através da facilitação linfática e venosa associada). Portanto, a CRIOTERAPIA ajuda na recuperação precoce de lesões.

A aplicação de gelo provoca, primariamente, uma diminuição da temperatura dos tecidos superficiais e profundos, redução do metabolismo local e secundariamente inibe a hemorragia e a inflamação, através de uma diminuição da produção de linfa e da velocidade de condução nervosa, o que contribui para uma analgesia.

Indicações

Está indicada em casos de: traumatismos mecânicos (entorses, rupturas musculares, luxações), inflamações, contusões e espasmos musculares (diminui a espasticidade, contracturas e hipertensões musculares), no período pós operatório, assim como em lesões crónicas ou periarticulares (tendinites, bursites, tenosinuvites), controle da hemorragia e edema (inchaço).

EM QUE CASOS NÃO SE PODE APLICAR GELO?

Nos casos em que haja fractura exposta, infecções ou perda de sensibilidade no local e nas cãibras.

Métodos de aplicação

Quanto aos métodos de aplicação, o mais comum é o "saco de gelo" (de fácil execução e baixo custo) devido aos efeitos vasoconstritores e anestésico, para evitar queimaduras deve-se colocar uma toalha. Por vezes recorre-se a "compressas frias/sacos de gel" é um método que promove um arrefecimento superficial e tem uma eficácia de cerca de 5 minutos. A "massagem com gelo", é um método bastante conhecido mas os seus efeitos terapêuticos não são consensuais.

Existe também o "banho de imersão", que consiste num método que provoca uma diminuição da temperatura muito rápida devido ao arrefecimento das extremidades – método de eleição nas queimaduras. A temperatura da água e o tempo de imersão dos segmentos corporais são variáveis. Em alternativa surge o "banho de contraste", que consiste numa alternância entre o calor e o frio, com o objectivo de produzir vasodilatações e vasoconstrições repetidas. Deve-se iniciar com água quente e terminar com água fria por razões metabólicas.

Por ultimo surgem os "aerossóis/spray milagroso", com uma utilização terapêutica sintomática em traumatismos agudos (em terreno de jogo). O tempo de aplicação é breve e a temperatura baixa rapidamente com efeitos fisiológicos transitórios.

È importante ter em conta que a aplicação directa e prolongada do frio pode provocar queimaduras de diferentes graus de gravidade pelo que se exige a tomada das precauções necessárias à sua prevenção. A crioterapia por si só não leva à cura de nenhuma patologia mas constitui um instrumento que auxilia no tratamento de várias afecções. É um recurso de intervenção nos sintomas que quando aplicado adequadamente reduz a sintomatologia dolorosa, diminui o espasmo muscular, as reacções inflamatórias e o edema. A escolha do método de aplicação da crioterapia depende de vários factores: área afectada (localização, extensão), tipo de traumatismo, tipo de resposta orgânica que se pretende obter, objectivos terapêutico.

Lesões Desportivas - Os primeiros cuidados após a lesão

O que fazer em caso de lesões desportivas?

Os primeiros cuidados são fundamentais para minimizar as complicações e permitir uma recuperação mais natural e funcional.

Em traumatologia desportiva as lesões revestem-se, basicamente, de dois aspectos que apesar de parecidos são distintos e diferentes.

De um lado, os pequenos traumatismos ligados à repetição/execução contínua de determinados movimentos/gestos, microtraumas ou microruturas silenciosas, que se vão agravando com o tempo, são "lesões por esforço repetitivo" do inglês "Repetitive Strain Injury". Esta expressão é utilizada para lesões dos músculos, tendões, ligamentos e outros tecidos moles como resultado não só de uso excessivo mas também de um mau uso.

Pensemos nos jovens em crescimento; em consolidação de ossos, músculos, cartilagens, …, em pisos duros, terrenos “pelados”, no número de impactos do pé com o solo durante uma época de treinos e jogos… Na maioria dos desportos e actividades, lesões de uso repetitivo são as mais comuns e as mais desafiantes para serem diagnosticadas a tratadas.

Do outro, os acidentes traumáticos, resultantes da velocidade, dos movimentos forçados e dos choques.

Após qualquer lesão, quer seja a partir de microtraumatismos ou macrotraumatismos, inicia-se o processo de reparação. Este processo é geneticamente determinado tal como são os mecanismos de auto-regulação. Pode-se dizer que temos no nosso código genético, processos de AUTO-REPARAÇÃO, que são accionados após a ocorrência de qualquer lesão e que se podem descrever em diferentes estadios:

1ª - FASE AGUDA OU FASE INFLAMATÓRIA (até às primeiras 48/72 h)

Sinais Cardinais característicos da Fase Inflamatória:

CALOR – energia metabólica irradiada

RUBOR – vasodilatação e aumento da vascularização

EDEMA/HEMATOMA – exsudado inflamatório e/ou hemorragia

DOR – estimulação das terminações nervosas aferentes, por processos quer de natureza física, quer de natureza química, que ocorrem nas primeiras horas pós-lesão.

O conjunto destes sinais/sintomas levam a uma limitação/incapacidade funcionais que será tanto mais acentuada quanto maior for a gravidade e a extensão da(s) lesão(ões) inicial(is).

Nesta 1.ª fase os cuidados visam:

® Controlar a resposta inflamatória,

® Melhorar a nutrição tecidular e a drenagem das substâncias indesejadas

® Reduzir a dor e o edema/hematoma locais

O conjunto de procedimentos terapêuticos a seguir, nas primeiras 48/72 horas, poderão ser descritos de uma forma sucinta pelas iniciais inglesas RICE, após uma avaliação prévia que conduza a um diagnóstico.

Simultaneamente devem-se evitar outro conjunto de procedimentos que podem contribuir para agravar a lesão inicial (ex. aplicação de calor).

A aplicação de ligaduras funcionais pode ser um excelente método uma vez despistadas lesões osteoarticulares.

2ª - FASE DE REPARAÇÃO TECIDULAR do 3º/4º dia até ao 10º/14º dia.

Nesta 2.ª fase os cuidados visam:

® Promover a reparação tecidular eficiente e sem recidivas

® Promover o comportamento normal da estrutura lesada

Os processos de reparação dos tecidos moles devem ser feitos permitindo alguns movimentos. É a fase da função protegida. A imobilização prolongada e total dos tecidos moles afectados promovem uma cicatrização desordenada não funcional para além de atrofias musculares. O movimento controlado induz um tecido em reparação mais funcional.

3ª - FASE DE REMODELAÇÃO que vai do 10º/14º dias até 21º/60º dias, consoante a gravidade e a extensão da lesão inicial.

Pretende-se nesta fase consolidar o processo de reparação e prevenir a cicatrização excessiva e desordenada. É a fase onde se deve fazer a reintegração progressiva e gradual ao treino e à actividade desportiva, sendo essencial a sintonia entre o Enfermeiro ou Fisioterapeuta e o treinador - Departamento Clínico e Equipa Técnica.

Assistência em Campo - Importância dos 1.ºs minutos

Ao longo dos anos muito se têm escrito sobre lesões desportivas, quer em publicações especializadas assim como em meios de imprensa e qual o seu melhor tratamento. Existe alguma informação disponível sobre as 48h e 72h após a lesão, existindo um ponto em comum: o método RICE (que abordaremos oportunamente). Mas, muitos responsáveis desportivos desconhecem que os primeiros minutos após a lesão acontecer são fundamentais, para uma melhor avaliação, prognóstico e posterior reabilitação do atleta.

Imaginemos que um jogador faz uma entorse do tornozelo, num campo de futebol 11, na zona mais distante do banco de suplentes, e por ventura o responsável clínico da equipa, está distraído, sem estar imediatamente disponível para actuar - o tempo que perde para chegar perto do jogador - pode ser suficiente para aumentar a extensão do hematoma entretanto formado influenciando negativamente toda a avaliação e posterior tratamento da lesão.

Os profissionais de campo têm consciência quanto necessário é realizar diagnósticos rápidos mas seguros. A atitude mais correcta para salvaguardar o próprio atleta é a evacuação do terreno de jogo para a periferia do campo, com o jogador transportado em maca.
É fundamental perguntar ao jogador o que e como aconteceu, onde sente dor, como se sente actualmente e se têm história de lesões naquele segmento corporal.

A avaliação e o diagnóstico quando realizados fora do campo permitem uma decisão mais precisa e não ficam sujeitos à imprecisão de um exame clínico, que por norma se faz perante a “pressão” do árbitro, da equipa adversária ou do público em geral.

A assistência fora do campo permite ainda a exposição da área afectada, observação de sinais de gravidade, como hemorragia interna (hematoma) ou ruptura de fibras e ainda evitar a utilização do milagroso spray, tantas vezes de forma indiscriminada para aliviar a dor e restituir o atleta à competição, camuflando uma lesão grave.

A permanência do jogador em campo é um acto de grande responsabilidade. Vejamos um exemplo prático: uma entorse benigna do joelho, sendo inofensiva, mas analisada num contexto clínico de campo, pode originar numa rotura ligamentar grave, quando o atleta intempestivamente reinicia o esforço após uma observação precipitada e incompleta. Por outro lado vejamos a dificuldade em fazer um diagnóstico pela observação clínica e queixas do atleta sem meios auxiliares de diagnóstico no campo.

Face à gravidade da lesão poderá ser necessário, o abandono do jogo, remoção para um local mais calmo (balneário) e se necessário o seu encaminhamento para uma urgência hospitalar em casos de emergência, como grandes traumatismos cranianos, fracturas ou luxações graves, hemorragias, entres outros problemas possíveis.

No desporto, uma simulação de lesão adquire outro significado quando utilizada para adquirir uma vantagem numérica, para beneficiar de uma penalização ou consolidar um resultado, sendo por isso considerada uma questão de ética desportiva.
A avaliação em campo deverá apenas ser realizada para os guarda-redes, por razões de substituição.

Enfermagem Desportiva - O papel do enfermeiro

A história da ligação dos enfermeiros ao desporto, começou decerto pelo futebol, e não terá mais de 50 anos. Foi feita por um número reduzido de profissionais, e apenas em clubes de maior dimensão.

Nas selecções Nacionais de futebol, a história é feita com enfermeiros. A Federação Portuguesa de Futebol fala nos seus estatutos em Enfermeiros/Massagistas obrigando até à apresentação da carteira profissional, aquando do pedido dos clubes de cartões para efectuarem os jogos.
Neste contexto, são até conhecidas referências a enfermeiros com grande notoriedade mediática e com elevado reconhecimento pelo seu trabalho e dedicação.
Foram os casos da grande figura do Sporting, o enfermeiro Manuel Marques, Asterónimo Araújo, figura do Benfica, enfermeiro José Mário, ao serviço do Futebol Clube do Porto e da Selecção Portuguesa de Futebol, entre outros.
Não esqueçamos o enfermeiro Rodolfo Moura, apelidado no Futebol Clube do Porto como “o monstro da medicina”, foi em 2002 envolto em grande destaque aquando da sua transferência para o Sporting Clube de Portugal, e mais tarde para o Benfica, sendo reconhecido por muitos jogadores que jogam por essa Europa fora.
Por mais rica, digna e exaltante que seja a história da enfermagem no desporto, a mudança caracterizadora dos nossos dias insinua-se, instala-se e determina novas realidades. É fácil encontrar o cimento unificador, quando falamos de enfermeiros no desporto. Todos, independentemente do trajecto e da formação, têm no centro da sua intervenção, por um lado a prevenção, a formação e manutenção da saúde e por outro o tratamento e reabilitação do atleta. O atleta é o centro da sua acção.
A enfermagem no desporto permite aos enfermeiros, de um modo claro, desenvolver uma actividade competente e relevante, pouco organizada mas com presente e futuro, enfermeiros diferenciados e capazes. O tempo que se vive na enfermagem no desporto, não é fácil, exige esforço diário redobrado, exige rigor de procedimentos, exige determinação e afirmação, pois só assim seremos dignos enfermeiros do desporto e no desporto.

PRÁTICA DESPORTIVA E QUALIDADE DE VIDA
Sabemos que a actividade física é um dos meios de protecção da saúde, necessitando porém de orientação por parte da equipa sanitária, onde os enfermeiros desempenham, frequentemente, um papel de educadores e conselheiros, devendo, por isso, orientar os praticantes de forma individualizada, face aos benefícios e riscos para a saúde que esta comporta, tendo em atenção as alterações fisiológicas que são induzidas por ele.
A Prática desportiva é cada vez mais importante na nossa sociedade, não só pelos benefícios físicos como também pela forma como os interesses económicos rodeiam o fenómeno do desporto.
As exigências impostas pela necessidade de se obterem resultados, fazem com que se utilizem cargas de treino crescentes muitas delas nos limites da tolerância fisiológica dos atletas/praticantes. Começam então a surgir patologias próprias da prática desportiva intensa.
É aqui que os enfermeiros, integrados nas equipas clínicas de apoio aos atletas, nos seus clubes, actuam na prevenção de lesões, sensibilizando técnicos e dirigentes desportivos e na sua resolução no mais curto espaço de tempo quando as mesmas são inevitáveis.
A cura efectiva, rápida e segura, que é exigida pelos atletas, treinadores, dirigentes e público, ultrapassa a atitude estática e impõe uma clínica de grupo multidisciplinar, com o enfermeiro sempre presente, pela especificidade da acção e experiências adquiridas, não se compadecendo com empirismos artesanais de outros técnicos não qualificados.
Desde as relações com os desportistas até aos elementos da equipa de saúde, dirigentes desportivos, equipa técnica,..., deverá estar sempre presente nos propósitos dos enfermeiros do desporto, uma relação humana adequada, assertiva e com sentido de ética profissional, granjeadora de prestigiante visibilidade social para a enfermagem em geral.

EVOLUÇÃO DA PROFISSÃO DE ENFERMAGEM
Ao entender enfermagem como profissão social, que concepções de enfermagem possuem os enfermeiros que trabalham no desporto e consequentemente, como perspectivam a profissão?
Sendo a evolução do conteúdo da enfermagem coincidente, também no meio desportivo, nos valores intrínsecos - Pessoa, Saúde, Ambiente, Cuidados - como se podem articular os mesmos, com fenómenos tão próprios como os do desporto?
Disponibilizando conhecimentos que coloca ao serviço do atleta. Como?
Acompanhando-o nas experiências de saúde, estabelecendo parcerias Enfermeiro/Atleta de que resultam cuidados personalizados, globais e integrais, da inteira responsabilidade do enfermeiro.
A proximidade permanente do enfermeiro junto dos atletas, dá-lhes uma importância impar na equipa, que este não pode desaproveitar, fortalecendo assim a dimensão relacional Enfermeiro/Atleta, partilhando as suas decisões autonomamente com os atletas, da concepção à execução dos cuidados que pretendem responder às necessidades por estes referidas, de forma personalizada e com atenção ao carácter único de cada situação e indivíduo, tendo sempre em mente o princípio de que é ele (atleta) que tem em si os recursos para a solução dos seus problemas. Entenda-se recuperação mais rápida e eficaz conforme a vontade e disponibilidade, digo, força mental do atleta.

A PRÁTICA DE ENFERMAGEM NO DESPORTO
Se pensarmos nas actividades de vida diária, também no desporto, há factores que influenciam essas actividades.

 Factores físicos (superação contínua dos limites de resposta física ao esforço)
 Factores Psicológicos (os atletas e alto nível são sujeitos a pressões emocionais que por vezes interferem com a sua confiança e auto-estima)
 Factores Sócio-culturais (estágios prolongados longe da família)
 Factores Espirituais e religiosos (interferem por exemplo com a alimentação - muçulmanos não comem carne de porco; altura do Ramadão fazem jejum durante o dia)
 Factores Ambientais (temperatura ambiente)
 Factores Político-económicos (instalações desportivas e equipamento adequado)
Pensando em atletas, pensamos normalmente em jovens, habituais referência de saúde; e como sofrerão eles com alterações de actividades de vida, decorrentes da prática desportiva e de tudo o que gira a sua volta?
Se aceitarmos a enfermagem como uma ciência humana prática, e recebendo contributos de outras ciências, o desenvolvimento do bem-estar do homem nas suas vertentes físicas, mentais e sociais, podemos concluir que a prática desportiva é uma actividade que deve merecer toda a atenção por parte da enfermagem.
Se o acesso à prática desportiva é reconhecido e recomendado por todos ao mais alto nível, então os enfermeiros devem envolver-se com o desporto, como meio de melhorarem a saúde dos indivíduos e da comunidade. A Enfermagem desportiva surge como uma ramificação dos cuidados de saúde primários.
Hoje existem: Desporto de Massas; Desporto de Manutenção; Desporto Amador; Desporto de alta competição e alto rendimento; Desporto para saudáveis; Desporto para deficientes.
E como poderão os enfermeiros intervir no apoio ao desporto?
Os enfermeiros, através dos cuidados podem e devem ensinar e dimensionar a actividade desportiva à condição psico-biológica do praticante de quem assiste:
 Indicando a adequada actividade física para a melhoria e manutenção da saúde em todas as idades;
 Controlando os limites físicos do esforço dos atletas no treino e na competição, evitando a superação dos limites de segurança biológica individual;
 Estudando os comportamentos e as reacções do organismo e dos indivíduos (atletas) aos variados estímulos do mundo do desporto;
 Dando cumprimento às indicações terapêuticas, com espírito de complementaridade interdependente;
 Fazendo a reabilitação dos lesionados nas várias práticas desportivas;
 Gestão de stocks e selecção de materiais (aparelhos, ligaduras, tapes, material de pensos, mobiliário, material de proprioceptividade,...);
 Dando noções de educação sanitária, com fins profilácticos e incidindo na adopção de hábitos de vida saudáveis;
 Participando na elaboração de medidas relativas à higiene e segurança dos recintos de prática desportiva;
 Desenvolvendo cursos para outros técnicos ligados ao meio.

Tal como noutras áreas de actividade, a presença do enfermeiro no meio desportivo, para além das técnicas específicas, envolve contextos relacionais íntimos, com vista a obter determinados resultados, essencialmente em interacção com o atleta.
Todas as intervenções devem ser encaradas como importantes não menosprezando as queixas “sentidas” pelo atleta.
Aqui incluem-se técnicas repetidas sem pensar, as indicações ritualmente dirigidas (ex. “põe gelo”), isentas de qualquer manifestação inequívoca no plano interpessoal da atenção dispensada ao problema do atleta.
No dia-a-dia da prática desportiva temos a noção da intensidade e do valor das emoções vividas, entre os atletas, afectados na auto-estima, procurando o apoio dos enfermeiros, que são peritos em escuta activa, de tão grande valor terapêutico nessas ocasiões.
Quantas vezes, a lesão física não é senão um pretexto para o atleta sentir interacção com o enfermeiro, sempre presente no processo curativo.
Nestes processos a acção dos enfermeiros é muito importante, no ensino para a adopção de estilos de vida adequados à prática desportiva, e na recuperação funcional após processos traumáticos incapacitantes com todo o peso que têm para os atletas, impedindo-os de fazerem o que gostam.
Os enfermeiros que trabalham no desporto terão sempre que ter presente a capacidade de escuta, como via de acesso à compreensão do atleta de quem cuidam.
Esta deve constituir um processo activo e voluntário através do qual o enfermeiro deve: manifestar ao atleta o que é importante para o enfermeiro; permitir-lhe identificar as suas emoções e ajudá-lo a identificar as suas necessidades.

Nota Introdutória

Consciente da insuficiência de qualificações técnicas, confesso que me senti tentado e foi com muita satisfação e atrevimento que me pronuncio sobre tão importante como oportuno tema.

Considero importante, por se constituir como reportório vasto e diversificado de úteis ensinamentos e conselhos que, embora de natureza técnica e científica, não deixam de ser acessíveis à generalidade dos leitores.

Oportuno, por permitir satisfazer a cada vez maior necessidade de saber e conhecer, numa área onde se verifica uma enorme carência de informação.

Assim, proponho-me ao longo deste blog, editar alguns artigos de opinião, ainda que de carácter teórico, científico e prático sobre enfermagem e desporto - lesões desportivas, como prevenir e tratar,....